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Anlage II: Einwilligung des Klienten/Bevollmächtigten in den Austausch von Daten und Informationen im Rahmen eines Mitteilungsbuchs

Anlage II zu den Leitlinien der Zusammenarbeit für eine bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf im Westkreis

Name des VersichertenVersicherten-Nr.

Kranken-/Pflegekasse:

Versichertennummer:


Anschrift:


Das Versorgungsnetzwerk West ist ein Zusammenschluss von Akteuren
aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und soziale Hilfen im Landkreis Marburg-Biedenkopf. Es hat insbesondere die Aufgabe, Versorgungsarrangements angemessen und individuell zu realisieren.

Bei einem umfangreichen Hilfebedarf, der eine Abstimmung verschiedener Akteure aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und soziale Hilfen erfordert (Hilfe-Mix-Strukturen), schlägt der Pflegestützpunkt Marburg, der Gesundheits- und Pflegestützpunkt West oder eine andere an der Versorgung beteiligte Beratungsstelle des Netzwerks die Führung eines Mitteilungsbuches vor.

Der Austausch von Daten im Rahmen eines Mitteilungsbuchs geschieht
schriftlich. Das Mitteilungsbuch befindet sich in den privaten
Räumlichkeiten des Klienten. In einem Mitteilungsbuch tauschen
sich die an der Versorgung beteiligten Akteure insbesondere über
folgende Daten aus:

  • Aktuelle Äußerungen des Klienten zu seinen Wünschen und Befindlichkeiten
  • Tagesereignisse, -tätigkeiten und außergewöhnliche Vorkommnisse (z. B. Sturzereignis, Mahlzeitenverweigerung)
  • Abstimmung zur Alltagsorganisation

Ο Hiermit willige ich ein, dass sich unten aufgeführte Akteure
– soweit erforderlich – über relevante Fakten, die mich und meine
häusliche Versorgungssituation betreffen und einer verbesserten
Kommunikation und Hilfeplanung dienen, in Form dieses Mitteilungsbuches austauschen dürfen.

Beteiligte Akteure:

Organisation / Name           Telefon         Handy         Schweigepflicht-/
Datenschutz-
erklärung (*1)
1.   
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*2 Im Falle eines Klinikaufenthaltes bitte ich darum,
dass eine Kopie diesr Liste und der Seite 2 der
Klinik überlassen werden.

*1 Ist über Organisation/Beruf erfolgt = O/B
   Erklärung ist angehängt = E
*2 Falls gewünscht, bitte ankreuzen


Ο Über folgende Daten und Informationen im Rahmen meiner Versorgung möchte ich KEINEN Austausch:

Ich erkläre hiermit, dass ich diese Einwilligung freiwillig erteilt habe und ich darüber aufgeklärt wurde, dass ich die Einwilligung jederzeit für alle oder für einzelne Akteure widerrufen kann.

Ich bin darüber informiert worden, dass ich jederzeit Auskunft über
die ausgetauschten Daten und Informationen verlangen kann und dass alle Beteiligten zur Verschwiegenheit und zum Datenschutz gegenüber Dritten verpflichtet wurden.

Eine Durchschrift dieser Einwilligungserklärung habe ich erhalten.
Der vorstehende Text ist mir vorgelesen*) / von mir durchgelesen*)
und von mir genehmigt worden.

Ort, Datum:

Unterschrift Klient/Bevollmächtigter

Vielen Dank fürs Teilen

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