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Leitlinien der Zusammenarbeit für eine bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf im Westkreis

Ein Projekt des Landkreises Marburg-Biedenkopf und der Ärztegenossenschaft PriMa e. G. mit Unterstützung des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration sowie des Hessischen Ministeriums des Innern und für Sport

Lesehinweise

Die vorliegenden Leitlinien beinhalten allgemeine Leitsätze, die für
alle unterzeichnenden Netzwerkpartner gelten.
Unabhängig davon hat die Expertengruppe „Konkretisierte Empfehlungen
für einzelne Akteursgruppen“ entwickelt, die dem Anhang beigefügt
sind.

Der Ausdruck „Klient“ steht im Folgenden stellvertretend für andere
Bezeichnungen, wie Kunde oder Patient und umfasst ggf. auch dessen
gesetzlichen Vertreter oder Betreuer. Zugunsten einer besseren
Lesbarkeit schließen die männlichen Bezeichnungen die weibliche
Form ein.

1 – Vorwort

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Bürgerinnen und Bürger,

der Landkreis Marburg-Biedenkopf arbeitet aktiv und kontinuierlich daran, die Situation der Menschen mit Hilfebedarf in unserer Region zu verbessern.

Erfreulicherweise gibt es ein vielfältiges Hilfsangebot in unserem Landkreis. Aber gerade diese Vielfalt bedarf der Koordinierung und Transparenz für die Bürgerinnen und Bürger sowie eine gute Vernetzung unter den Anbietern.

2010 wurde zusammen mit den Pflegekassen der Pflegestützpunkt des Landkreises in Marburg aufgebaut. Gleichzeitig wurden durch die Stabsstelle Altenhilfe regionale Netzwerkkonferenzen mit insgesamt über 200 Akteuren aus der Region ins Leben gerufen.

Durch ein vom Hessischen Ministerium für Soziales und Integration unterstütztes Projekt konnte das Beratungsangebot lokal ausgeweitet und die Netzwerkarbeit intensiviert werden.

Im Ergebnis sind die hier vorliegenden „Leitlinien der Zusammenarbeit für eine bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf“ entstanden, bei deren Entwicklung sektorenübergreifend viele Berufsgruppen (Ärzte, Pflegekräfte, Physio- und Ergotherapeuten, Sozialarbeiter, kommunale Bedienstete, Klinikangestellte, ehrenamtliche Mitglieder von Bürgerhilfevereinen, usw.) mitgewirkt haben.

Aufgrund der weitgehenden Übereinstimmung der Leitlinien wird angestrebt, dass diese im Ost- und Westkreis in Zukunft miteinander „synchronisiert“ und gemeinsam weiterentwickelt werden.

So entsteht ein leitliniengestütztes Versorgungsnetzwerk für den gesamten Landkreis Marburg-Biedenkopf und wir kommen unserem Ziel näher, die Lebensbedingungen der Menschen mit Pflege– und Hilfebedarf in unserem Landkreis zu optimieren.

Für das Engagement all derjenigen, die dazu etwas beigetragen haben und beitragen werden, möchte ich mich sehr herzlich bedanken. Ich wünsche viel Erfolg bei der zukünftigen leitliniengestützten Zusammenarbeit!

Ihre


Kirsten Fründt
Landrätin

2 – Entwicklung der Leitlinien

Unser Motto: Kooperieren, Profitieren – Bedarfsgerecht für den Menschen im Westkreis

Im Jahr 2014 wurde das vom Land Hessen geförderte Projekt (HMSI und HMIS) zur „Sektorenübergreifenden Versorgung durch Beratung, Koordination und Planung“ durch den Landkreis Marburg-Biedenkopf gestartet.

Neben dem Aufbau von zwei regionalen Gesundheits– und Pflegestützpunkten in Stadtallendorf und Biedenkopf wurden die Netzwerkregionen Ost und West in Bezug auf den Pflege- und Versorgungsbereich im Landkreis Marburg-Biedenkopf ausgewählt, um modellhaft Leitlinien der Zusammenarbeit zu entwickeln.

Die ersten Leitlinien wurden im Zeitraum zwischen Juli 2014 und April 2015 von einer Expertengruppe aus der Netzwerkkonferenz Ost erarbeitet. Hierfür wurden von dem Gremium Experten aus den Bereichen Pflege, Gesundheit und Soziale Hilfen benannt, die in einer Unter-AG die Diskussionsergebnisse aus dem Gremium fachlich und redaktionell bearbeiteten. Anfang 2016 wurden die Arbeitsergebnisse der Unter-AG in der Netzwerkkonferenz vorgestellt und beschlossen. Im März 2016 unterzeichneten 23 Institutionen die Leitlinien.

Die im Ostkreis entwickelten und verabschiedeten Leitlinien bildeten die Grundlage für die Erarbeitung der Leitlinien für den Westkreis. Der Wunsch der Netzwerkpartner war, die Vorlage an die regionalen Bedingungen und institutionellen Wünsche der Akteure vor Ort anzupassen. Für die inhaltliche Fortschreibung wurde hier eine Unter-AG („ORGA-Team“) mit der konzeptionellen Fortschreibung beauf- tragt.

Im ORGA-Team der Netzwerkkonferenz West waren folgende Institutionen vertreten:

Das ORGA-Team Westkreis 2016

  • Gesundheits- und Pflegestützpunkt West des Landkreises Marburg-Biedenkopf (Moderation)
  • Altenhilfe, Diakonisches Werk Marburg-Biedenkopf,
  • Altenhilfe Wetter gGmbH, St. Elisabeth Verein e.V. Marburg
  • Assmanns Mühle, Leben und Pflege in der Hausgemeinschaft,
  • Diakoniestation Wetter gGmbH, St. Elisabeth-Verein e. V. Marburg
  • Gesundheitsamt, Landkreis Marburg-Biedenkopf

In einem breit angelegten Diskussionsprozess wurden von der Unter-AG Ergänzungen und Konkretisierungen vorgenommen, die in mehreren Erhebungsrunden aus dem Gesamtgremium eingebracht wurden. Die abschließende Vorstellung erfolgte in der Sitzung der Netzwerkkonferenz im September 2016, in der die Leitlinien einstimmig verabschiedet wurden. Die Unterzeichnung erfolgt im Februar 2017.

Mit ihrer Unterschrift erklären die Netzwerkpartner ihre Bereitschaft, die Leitlinien als Grundlage für eine abgestimmte, klientenorientierte und bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf anzuerkennen und ihr Praxishandeln daran auszurichten.

Ebenso können alle Netzwerkpartner Mitteilungsbücher bei den Gesundheits– und Pflegestützpunkten des Landkreises anfordern und bei ihren Klienten zum Einsatz bringen. Ziel ist es, eine institutionsübergreifende Kommunikation zwischen den an einer individuellen Versorgungssituation beteiligten Akteuren zu erleichtern.

Die unterzeichnenden Partner sind berechtigt, die Netzwerklogos als Zeichen ihrer Zugehörigkeit zum Netzwerk und als Unterzeichner der Leitlinien zu benutzen.

Neben den derzeit aktiven Netzwerkpartnern besteht für alle interessierten Akteure aus den Bereichen der Pflege, Gesundheit und Sozialen Hilfen die Möglichkeit, ihren Beitritt zur Netzwerkkonferenz zu erklären und die Leitlinien auf der Grundlage einer kontinuierlichen Mitwirkung zu unterzeichnen.

3 – Grundsätze

Die Leitlinien folgen den Grundsätzen „Rehabilitation vor Pflege“ und „ambulant vor stationär“, die sich aus dem deutschen Sozialrecht ableiten.

Alle unterzeichnenden Netzwerkpartner treten für eine vertrauensvolle Beziehungsgestaltung zum Klienten ein, die seine Selbstbestimmung wahrt und seine Möglichkeiten zur Selbsthilfe einbezieht.

Sie sind zur Verschwiegenheit verpflichtet und berücksichtigen die gültigen Datenschutzbestimmungen. Deshalb haben sie die angehangene Verpflichtungserklärung unterschrieben.

Die unterzeichnenden Netzwerkpartner nutzen die Netzwerkkonferenzen für einen regelmäßigen fachlichen und organisatorischen Austausch.

Leitlinien der Zusammenarbeit

* zu den mit Sternchen gekennzeichneten Leitlinien existieren ergänzende Empfehlungen, die als Konkretisierung zu verstehen sind. Diese finden Sie im nächsten Abschnitt.

1. Die Versorgung individuell planen
Die Versorgungsplanung richtet sich nach den Bedarfen, Bedürfnissen und dem selbstbestimmten Willen des Klienten. Der Klient wählt unter den verschiedenen Dienstleistungen und Angeboten aus.

2. Den Bedarf ermitteln und decken
Erkennt ein Netzwerkpartner bei einem Klienten einen Bedarf, den er durch eigene Leistungsangebote nicht decken kann, informiert und berät er den Klienten zu bestehenden Angeboten und Zugangswegen im Westkreis oder vermittelt ihn an den Pflegestützpunkt des Landkreises, den Gesundheits- und Pflegestützpunkt West oder eine andere Beratungsstelle.

3. Case-Management im Bedarfsfall sicherstellen*
Die Klienten erhalten eine bedarfsgerechte Versorgung. Bei komplexen Versorgungs- und Koordinationsbedarfen erfolgt diese im Sinne eines Case-Managements.
Dazu nutzen die Netzwerkpartner die vorhandenen Kompetenzen des Pflegestützpunktes Marburg-Biedenkopf, des Gesundheits- und Pflegestützpunktes West oder entsprechend leistungsfähiger Partner.
Die Mitarbeiter der genannten Stellen ermitteln gemeinsam mit dem Klienten und seinen Angehörigen die vorhandenen Bedarfe, organisieren und koordinieren die benötigten Versorgungsangebote aus den verschiedenen Sektoren und begleiten den Klienten über einen längeren bzw. den erforderlichen Zeitraum.

4. Informationen bereitstellen und einholen
Die Netzwerkpartner nutzen den Pflegekompass des Landkreises Marburg-Biedenkopf als gemeinsame Datenbank, um ihre Leistungen darzustellen und sich selbst über die vorhandenen Ressourcen und Kompetenzen der verschiedenen Anbieter zu informieren. Die Netzwerkpartner stellen sicher, dass ihre Außendarstellung in dieser Datenbank aktuell und vollständig ist.

5. Das eigene Leistungsprofil schärfen
Die Netzwerkpartner präsentieren sich mit einem klaren Leistungs- und Angebotsprofil, damit ihre Ressourcen und Kompetenzen für alle Beteiligten einschätzbar und nutzbar sind.

6. Bedarfsgerechte Versorgung nach Klinik-/Reha-/voll- und teilstationären Aufenthalten sichern*
Das Entlassungsmanagement einer stationären Einrichtung leitet frühestmöglich und in enger Zusammenarbeit mit den Netzwerkpartnern aus dem Gesundheits-, Pflege- und Sozialwesen die notwendige poststationäre und individuelle Hilfe beratend und vermittelnd ein. Nach Bedarf und Wunsch des Klienten bindet das Entlassungsmanagement den Pflegestützpunkt, einen Gesundheits- und Pflegestützpunkt oder eine andere Beratungsstelle im Landkreis Marburg-Biedenkopf rechtzeitig ein, um die bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen oder zu optimieren.

7. Zusammenarbeit mit bürgerschaftlich Engagierten fördern
Professionell Dienstleistende aus den Bereichen Pflege- und Gesundheitsversorgung arbeiten im Sinne von Hilfe-Mix-Strukturen partnerschaftlich mit Ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Hilfen zusammen und beziehen diese Angebote in die Versorgung mit ein, um ihr eigenes Angebot zu ergänzen und die Versorgungs- und Lebensqualität für den Klienten zu verbessern.

8. Kommunikation unter den Netzwerkpartnern fördern*
Die Netzwerkpartner nehmen regelmäßig an den Netzwerkkonferenzen teil.
Die Netzwerkpartner erklären sich bereit, an Fallkonferenzen, Mitteilungsbüchern und ähnlichen Kommunikationsinstrumenten mitzuwirken.
Bei Fallvermittlung geben sich die Netzwerkpartner Rückmeldung zum Verlauf und/oder Ergebnis des Falls.

9. Angebotslücken kommunizieren*
Stellt ein Netzwerkpartner eine Angebotslücke im Bereich Pflege, Gesundheitsversorgung oder im Bereich soziale Hilfen fest, bringt er diese zur Diskussion und Bearbeitung in die Netzwerkkonferenz ein.

10. Sich gemeinsam fortbilden
Erkennt ein Netzwerkpartner einen allgemeinen Fortbildungsbedarf in Hinblick auf ein bestimmtes Thema, bringt er seinen Vorschlag in die Netzwerkkonferenz ein. Die Teilnehmer der Netzwerkkonferenz überlegen gemeinsam, ob und wie sich der Fortbildungsbedarf decken lässt.

11. Leitliniengestützte Zusammenarbeit weiterentwickeln
Entwickeln einzelne Netzwerkpartner weitere Ideen für die vorliegenden Leitlinien oder die konkretisierten Empfehlungen, bringen sie ihre Vorschläge in die Netzwerkkonferenz ein. Die unterzeichnenden Netzwerkpartner stimmen anschließend darüber ab, ob und in welcher Form diese neuen Vorschläge in das vorliegende Dokument aufgenommen werden sollen.

Konkretisierungen einzelner Leitlinien

Unabhängig von den generellen Leitlinien wurden konkretisierende Empfehlungen für die Zusammenarbeit entwickelt. Diese können, sofern sie nur einzelne Akteursgruppen und nicht alle Partner betreffen, im Einvernehmen der betroffenen Netzwerkpartner jederzeit ergänzt oder geändert werden.
Die Netzwerkpartner begrüßen es, wenn in Zukunft noch weitere konkrete Empfehlungen für die Zusammenarbeit zwischen einzelnen Akteursgruppen entstehen.
Konkretisierungs- und Ergänzungsvorschläge zu den Leitlinien kön- nen jederzeit in die Netzwerkkonferenz eingebracht werden.

Konkretisierte Empfehlung zu Leitlinie 3

Bedarfsfall Case-Management

Ein „komplexer Versorgungs- und Koordinationsbedarf“ besteht, wenn zur Versorgung des Klienten verschiedene Akteure aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung oder soziale Hilfen erforderlich sind und deren Abstimmung nicht durch den Klienten selbst oder durch Angehörige organisiert werden kann. In einem solchen Bedarfsfall ist ein Case-Management notwendig und an eine entsprechend leistungsfähige Beratungsstelle weiterzuleiten bzw. von dieser durchzuführen.

Konkretisierte Empfehlung zu Leitlinie 6

Sicherstellung medizinischer und behandlungspflegerischer Maßnahmen

Zur Vermeidung von Behandlungsunterbrechungen bei Entlassung aus einer stationären Behandlung erhält der Klient einen Kurzarzt- brief, der alle wesentlichen Informationen (Diagnosen, fortzuführende therapeutische Maßnahmen) beinhaltet. In absehbar komplizierten Fällen nimmt die stationäre Einrichtung telefonischen Kontakt zum durch den Klienten benannten weiterbehandelnden Arzt auf.
Zur Sicherstellung der medikamentösen Versorgung gibt die stationäre Einrichtung dem Klienten die entsprechende Medikation in ausreichender Menge (bis zum nächsten Werktag) mit. Der weiterbehandelnde Arzt stellt durch seine Verordnungen sicher, dass der ambulante Behandlungsbedarf gedeckt wird.

Konkretisierte Empfehlung zu Leitlinie 8

a. Fallkonferenz als Kommunikationsinstrument

Bei Fällen mit komplexer Versorgungsproblematik sowie hohem Koordinations- und Abstimmungsbedarf laden die Mitarbeiter der Stützpunkte oder entsprechend leistungsfähiger Beratungsstellen alle beteiligten Akteure dazu ein, sich im Rahmen einer Fallkonferenz über mögliche Lösungen auszutauschen. Die zur Fallkonferenz einladende Institution ist verantwortlich dafür, dass alle Beteiligten die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen erfüllen und eine Einwilligung des Klienten vorliegt. (vgl. Anlagen).

b. Mitteilungsbuch als Kommunikationsinstrument

Bei Fällen mit komplexer Versorgungssituation klären die Mitarbeiter
der genannten Stellen den Klienten sowie alle beteiligten Akteure
über die Möglichkeit auf, ein Mitteilungsbuch zu führen. Dieses kann
den verschiedenen Akteuren als Kommunikationsplattform dienen,
um aktuelle Informationen miteinander auszutauschen.

c. Kommunikation zwischen Ärzten und Heilmittelerbringer verbessern

Sofern aus Sicht der Therapeuten der Bedarf für eine Behandlung besteht, die die im Heilmittelkatalog festgelegte Regelmenge überschreitet, informieren sie die verordnenden Ärzte über den Stand der Therapien in Form von Therapieverlaufs-Berichten. Sollte nach medizinischer Einschätzung keine weitere Verordnung notwendig sein, vermerkt der Arzt dies auf dem Verlaufsbericht und leitet diesen an die Therapeuten zurück.

Konkretisierte Empfehlung zu Leitlinie 9

Angebotslücken schließen

Wenn durch die Teilnehmer der Netzwerkkonferenz die Angebotslü-cke bzw. der Angebotsmangel bestätigt wird, prüfen die Anbieter der Netzwerkkonferenz, ob ein Träger das Angebot selbst schaffen kann. Sofern dies nicht möglich ist, werden in der Netzwerkkonferenz oder einer Unter-AG Lösungsvorschläge erarbeitet.
Die Ergebnisse der Arbeitsgruppe/NWK werden dem jeweils betroffenen Magistrat/Gemeindevorstand mitgeteilt. Sofern die Kommune keine Chance für die Umsetzung sieht, wird von der Stabsstelle Altenhilfe des Landkreises Marburg-Biedenkopf in Zusammenarbeit mit dem Gesundheits- und Pflegestützpunkt ein Lösungsprozess moderiert, an dem alle relevanten Träger beteiligt sein sollen.
Ziel ist es, die Angebotslücke angemessen und dauerhaft zu schließen.

6 Anlagen

Erstunterzeichner der Leitlinien (Westkreis)

Marburg 22. Februar 2017

  1. Alten- und Pflegeheim Haus Waldesruh 35080 Bad Endbach
  2. Altenwohn- und Pflegeheim Haus Maria 35236 Breidenbach
  3. Alzheimer Gesellschaft Marburg-Biedenkopf e. V. 35037 Marburg
  4. Ambulante Ethikberatung in Hessen e.V. 35094 Lahntal
    - Regionalgruppe Marburg-Biedenkopf 
  5. Ärztegenossenschaft PriMa e. G. 35037 Marburg
  6. Assmanns Mühle, Alten- und Pflegeheim 35719 Angelburg
  7. AWO Nordhessen gGmbH 35075 Gladenbach
    - Pflegezentrum Gladenbach 
    - Pflegezentrum Lohra 
  8. Betreuungsverein Biedenkopf e. V. 35216 Biedenkopf
  9. Bürgerhilfe Wetter e. V. 35083 Wetter
  10. Deutsche Blindenstudienanstalt e. V. 35037 Marburg
    - (blista) Seniorenberatung 
  11. Diakoniekrankenhaus Wehrda 35041 Marburg
    - Krankenhaus 
    - Mobile ambulante geriatrische Rehabilation 
  12. Diakoniestation Gladenbach 35719 Angelburg
  13. Diakonisches Werk Marburg-Biedenkopf 35216 Biedenkopf
  14. DRK-Kreisverbandes Biedenkopf e. V. 35216 Biedenkopf
    - DRK-Krankenhaus
    - DRK-Ambulante Pflege
    - DRK Seniorenzentrum Lahnaue
    - DRK Seniorenzentrum Wallau
  15. fib e. V., Verein zur Förderung der Inklusion Behinderter e.V.
    35037 Marburg
  16. Gemeinde Angelburg 35719 Angelburg
  17. Gemeinde Cölbe 35091 Cölbe
  18. Gemeinde Breidenbach 35236 Breidenbach
  19. Gemeinde Lahntal 35094 Lahntal
  20. Hessische Berglandklinik 35080 Bad Endbach
  21. Hospizdienst Immanuel e. V. 35075 Gladenbach
  22. Johanniter-Unfall-Hilfe e. V. 35039 Marburg
    - Ambulanter Hospizdienst
  23. Kreisseniorenrat des Landkreises Marburg-Biedenkopf e. V. 35096 Weimar
  24. Landkreis Marburg-Biedenkopf 35043 Marburg
    - Stabsstelle Altenhilfe
    - FB Gesundheitsamt
    - FD Soziales
    - Gesundheits- und Pflegestützpunkte
  25. LebensRäume, Wohnberatung 35232 Dautphetal
  26. Malteser Hilfsdienst e. V. Marburg-Frankenberg 35039 Marburg
    - Ambulanter Hospiz- und Palliativ-
    Pflegedienst
  27. Pflegedienst Pflege mit Herz 35232 Dautphetal
  28. Pflegedienst SeniOrga 35239 Steffenberg
  29. Prolife Homecare GmbH 35094 Lahntal
  30. Rheumazentrum Mittelhessen GmbH 35080 Bad Endbach
  31. Seniorenzentrum Dautphetal 35232 Dautphetal
  32. Seniorenrat Dautphetal 35232 Dautphetal
    - Besuchs- und Hilfsdienst
  33. Socias Ambulant Betreutes Wohnen 35216 Biedenkopf
  34. St. Elisabeth Verein 35083 Wetter
    - Altenhilfe Wetter
  35. St. Elisabeth-Verein 35083 Wetter
    - Diakoniestation Wetter gGmbH
  36. Stadt Biedenkopf 35216 Biedenkopf
  37. Stadt Gladenbach 35075 Gladenbach
  38. Stadt Wetter 35083 Wetter
  39. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH 35043 Marburg
  40. Vitos Klinikum Gießen-Marburg gGmbH 35039 Marburg

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