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Anlage III: Einwilligung des Klienten/Bevollmächtigten in den Austausch von Daten und Informationen im Rahmen einer Fallkonferenz/eines Vorgungstagebuchs

Anlage III zu den Leitlinien der Zusammenarbeit für eine bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf im Ostkreis

Name des Versicherten             Kranken-/Pflegekasse: Versicherten-Nr.


Anschrift:


Das Versorgungsnetzwerk Ost ist ein Zusammenschluss von Akteuren aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und soziale Hilfen im Landkreis Marburg-Biedenkopf. Es hat insbesondere zur Aufgabe, Versorgungsarrangements angemessen und individuell zu realisieren.

Bei einem umfangreichen Hilfebedarf, der eine Abstimmung verschiedener Akteure aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und sozialen Hilfen erfordert (Hilfe-Mix-Strukturen), schlägt der Pflegestützpunkt Marburg, der Gesundheits- und Pflegestützpunkt Ost oder eine andere an der Versorgung beteiligte Beratungsstelle des Netzwerks eine Fallkonferenz und/oder die Führung eines Versorgungstagebuches vor.

Der Austausch von Daten im Rahmen einer Fallkonferenz kann mündlich oder telefonisch erfolgen und schriftlich niedergeschrieben bzw. dokumentiert werden.

In einer Fallkonferenz tauschen sich die an der Versorgung beteiligten Akteure insbesondere über folgende Daten aus:

  • Persönliche Daten, die für die Versorgung der Klienten relevant sind
  • Derzeitige Versorgungs-, Lebens-, Wohnsituation
  • Mögliche Hilfsangebote zur Bedarfsdeckung
  • Ziel- und Hilfeplanung: Wer macht was bis wann?
    (Leistungsermittlung und Schnittstelle)

Ο Hiermit willige ich ein, dass sich unten aufgeführte Akteure – soweit erforderlich – über relevante Fakten, die meine Versorgung betreffen und einer verbesserten Kommunikation und Hilfeplanung dienen, in Form einer Fallkonferenz austauschen dürfen.

Beteiligte Akteure:

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Der Austausch von Daten im Rahmen eines Versorgungstagebuches geschieht schriftlich. Das Versorgungstagebuch befindet sich in den privaten Räumlichkeiten des Klienten.

In einem Versorgungstagebuch tauschen sich die an der Versorgung beteiligten Akteure insbesondere über folgende Daten aus:

  • Aktuelle Äußerungen des Klienten zu seinen Wünschen und Befindlichkeiten 
  • Tagesereignisse, -tätigkeiten und außergewöhnliche Vorkommnisse (z.B. Sturzereignis, Mahlzeitenverweigerung)
  • Abstimmung zur Alltagsorganisation

Ο Hiermit willige ich ein, dass sich unten aufgeführte Akteure – soweit erforderlich – über relevante Fakten, die meine Versorgung betreffen und einer verbesserten Kommunikation und Hilfeplanung dienen, in Form eines Versorgungstagebuches austauschen dürfen.

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Ο Über folgende Daten und Informationen im Rahmen meiner Versorgung möchte ich KEINEN Austausch:

Ich erkläre hiermit, dass ich diese Einwilligung freiwillig erteilt habe und ich darüber aufgeklärt wurde, dass ich die Einwilligung jederzeit für alle oder für einzelne Akteure widerrufen kann.

Ich bin darüber informiert worden, dass ich jederzeit Auskunft über die ausgetauschten Daten und Informationen verlangen kann und dass alle Beteiligten zur Verschwiegenheit und zum Datenschutz gegenüber Dritten verpflichtet wurden.

Eine Durchschrift dieser Einwilligungserklärung habe ich erhalten.

Ort/Datum                         Unterschrift Klient/Bevollmächtigter

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