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Leitlinien der Zusammenarbeit für eine bedarfsgerechte Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf im Ostkreis

Ein Projekt des Landkreises Marburg-Biedenkopf und der Ärztegenossenschaft PriMa e.G. mit Unterstützung des Hessischen Ministeriums für Soziales und Integration sowie des Hessischen Ministeriums des Innern und für Sport

0 – Präambel

Kooperieren, Profitieren – Bedarfsgerecht für den Menschen im Ostkreis

Von diesem Motto haben sich 22 Experten aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und Soziale Hilfen leiten lassen, um Handlungsempfehlungen für eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit zu entwickeln. Die vorliegenden Leitlinien sollen dazu beitragen, dass Menschen mit Hilfebedarf im Ostkreis des Landkreises Marburg-Biedenkopf eine klientenorientierte und bedarfsgerechte Versorgung erhalten.

Grundsätze

Die Leitlinien folgen den Grundsätzen „Rehabilitation vor Pflege“ und „ambulant vor stationär“, die sich aus dem deutschen Sozialrecht ableiten.

Alle unterzeichnenden Netzwerkpartner treten für eine vertrauensvolle Beziehungsgestaltung zum Klienten ein, die seine Selbstbestimmung wahrt und seine Möglichkeiten zur Selbsthilfe einbezieht.

Sie sind zur Verschwiegenheit verpflichtet und berücksichtigen die gültigen Datenschutzbestimmungen. Deshalb haben sie die angehangene Verpflichtungserklärung unterschrieben.

Die unterzeichnenden Netzwerkpartner nutzen die Netzwerkkonferenzen für einen regelmäßigen fachlichen und organisatorischen Austausch.


Lesehinweise

Die vorliegenden Leitlinien beinhalten allgemeine Leitsätze, die für alle unterzeichnenden Netzwerkpartner gelten. Unabhängig davon hat die Expertengruppe „Konkretisierte Empfehlungen für einzelne Akteursgruppen“ entwickelt, die dem Anhang beigefügt sind. Der Ausdruck „Klient“ steht im Folgenden stellvertretend für andere Bezeichnungen, wie Kunde oder Patient und umfasst ggf. auch dessen gesetzlichen Vertreter oder Betreuer. Zugunsten einer besseren Lesbarkeit schließen die männlichen Bezeichnungen die weibliche Form ein.

1 – Methodik der Leitlinien-Entwicklung

Die vorliegenden Leitlinien wurden im Zeitraum zwischen Juli 2014 und April 2015 von einer Expertengruppe erarbeitet, an der Vertreter aus den Bereichen Pflege-, Gesundheitsversorgung und Soziale Hilfen mitgewirkt haben. Zu diesem Zweck nahmen die Experten an insgesamt fünf Sitzungen á 2-2,5 Stunden teil.

Um zunächst professionsbedingte Sprachbarrieren zu überwinden, entwickelte die Arbeitsgruppe eine gemeinsame Sprache, die sich am biopsychosozialen Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) orientierte. Ausgehend von der Alltagsbewältigung des älteren Menschen erarbeitete sie dabei einen Überblick über mögliche Versorgungsbedarfe und -angebote. Anschließend reichten die Experten in mehreren Erhebungsrunden Vorschläge dazu ein, welche Inhalte in die Leitlinien der Zusammenarbeit eingehen sollten. Eine Mitarbeiterin des Projekts sammelte diese Vorschläge und verdichtete sie inhaltlich.
In weiteren Sitzungen diskutierten und ergänzten die Experten die gesammelten Leitlinien, bis sie im Rahmen ihres nominalen Gruppenprozesses einen Konsens erzielten.

Anschließend erhielten alle Netzwerkpartner der Netzwerkregion Ost den erarbeiteten Vorschlag mit der Bitte, Änderungswünsche schriftlich bei den verantwortlichen Stabsstellen einzureichen. Diese Änderungswünsche wurden gesammelt und gemeinsam mit dem Leitlinienvorschlag in der folgenden Netzwerkkonferenz Ost zur Diskussion und Abstimmung gestellt. Als Ergebnis verabschiedeten die Teilnehmer der Netzwerkkonferenz Ost die erarbeiteten Leitlinien in der vorliegenden Form.

Neben den bereits vorhandenen Netzwerkpartnern erhalten alle relevanten Anbieter im Ostkreis die Möglichkeit, die endgültige Fassung der Leitlinien zu unterzeichnen und der Netzwerkkonferenz Ost beizutreten. Mit ihrer Unterschrift bekunden die Netzwerkpartner, dass sie die erarbeiteten Leitlinien in ihrer täglichen Praxis umsetzen. Zudem unterschreiben sie die beigefügte Verpflichtungserklärung zum Datenschutz. Die gemeinsame Unterzeichnung der Leitlinien erfolgt im Winter 2015/2016. Die endgültige Leitlinien-Fassung wird der Öffentlichkeit im Rahmen einer Pressekonferenz vorgestellt und im Internet des Landkreises eingestellt.

Die Teilnehmer der Netzwerkkonferenz West hatten beschlossen, den Leitlinienprozess im Ostkreis abzuwarten. Nach Einsicht der endgültigen Leitlinien-Fassung werden sie darüber entscheiden, ob sie diese übernehmen oder für ihre Projektregion anpassen möchten.

2 – Zusammensetzung der Expertengruppe

An der Arbeitsgruppe zur Leitlinienentwicklung wirkten Vertreter aus den Bereichen Pflege, Gesundheitsversorgung und Soziale Hilfen mit. Der Großteil der Teilnehmer hatte sich im Rahmen einer vorausgegangenen Netzwerkkonferenz Ost dazu bereit erklärt, die Leitlinien mit zu entwickeln. Um möglichst alle relevanten Akteursgruppen einzubeziehen, wurden zudem gezielt Vertreter der Heilmittelerbringer, der Betreuungsbehörde und des Klinikentlassungsmanagements angeworben. Die Moderation der Arbeitsgruppe übernahm Florence Kranz, die sich als freie Journalistin, Redakteurin und Dozentin auf den Gesundheitsbereich spezialisiert hat. In der Arbeitsgruppe waren im Einzelnen folgende Institutionen vertreten:

  • Ärztegenossenschaft PriMa e. G.
  • Alzheimer Gesellschaft Marburg-Biedenkopf e. V.
  • AWO Altenzentrum Stadtallendorf
  • Bürgerhilfe Stadt Amöneburg
  • Caritas Altenpflegeheim St. Bonifatius, Stadtallendorf
  • Diakoniegesellschaft Wohra-Ohm mbH, Kirchhain
  • Ergotherapie-Praxis Czekalla & Czekalla, Stadtallendorf
  • Ev. Alten- und Pflegeheim Haus Elisabeth, Kirchhain
  • Gesundheits- und Pflegestützpunkt Ost
  • Gesundheits- und Pflegestützpunkt West
  • Hessisches Ministerium für Soziales und Integration
  • Landkreis Marburg-Biedenkopf, Betreuungsbehörde, Gesundheitsamt
  • Landkreis Marburg-Biedenkopf, Case-Management des Fachbereichs
    Familie, Jugend und Soziales
  • Landkreis Marburg-Biedenkopf, Stabsstelle Altenhilfe
  • Landkreis Marburg-Biedenkopf, Stabsstelle Gesundheitsregion und
    Sport
  • Logopädische Praxis Christina Lange, Kirchhain
  • Magistrat der Stadt Stadtallendorf
  • Pflegestützpunkt des Landkreises Marburg-Biedenkopf
  • Soziales Netzwerk Kirchhain
  • Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Stabsstelle Organisationsentwicklung
  • Verein zur Förderung der Inklusion behinderter Menschen (fib e. V.),
    Stadtallendorf

3 – Leitlinien der Zusammenarbeit

1. Die Versorgung individuell planen

Die Versorgungsplanung richtet sich nach den Bedarfen, Bedürfnissen und dem selbstbestimmten Willen des Klienten. Der Klient wählt unter den verschiedenen Dienstleistungen und Angeboten aus.


2. Den Bedarf ermitteln und decken

Erkennt ein Netzwerkpartner bei einem Klienten einen Bedarf, den er durch eigene Leistungsangebote nicht decken kann, informiert und berät er den Klienten zu bestehenden Angeboten und Zugangswegen im Ostkreis oder vermittelt ihn an den Pflegestützpunkt des Landkreises, den Gesundheits- und Pflegestützpunkt Ost oder eine andere Beratungsstelle.


3. Case-Management im Bedarfsfall sicherstellen

Die Klienten erhalten eine bedarfsgerechte Versorgung. Bei komplexen Versorgungs- und Koordinationsbedarfen erfolgt diese im Sinne eines Case-Managements. Dazu nutzen die Netzwerkpartner die vorhandenen Kompetenzen des Pflegestützpunktes Marburg-Biedenkopf, des Gesundheits- und Pflegestützpunktes Ost oder entsprechend leistungsfähiger Partner. Die Mitarbeiter der genannten Stellen ermitteln gemeinsam mit dem Klienten und seinen Angehörigen die vorhandenen Bedarfe, organisieren und koordinieren die benötigten Versorgungsangebote aus den verschiedenen Sektoren und begleiten den Klienten über den erforderlichen Zeitraum.


4. Informationen bereitstellen und einholen

Die Netzwerkpartner nutzen den Pflegekompass des Landkreises Marburg-Biedenkopf als gemeinsame Datenbank, um ihre Leistungen darzustellen und sich selbst über die vorhandenen Ressourcen und Kompetenzen der verschiedenen Anbieter zu informieren. Die Netzwerkpartner stellen sicher, dass ihre Außendarstellung in dieser Datenbank aktuell und vollständig ist.


5. Das eigene Leistungsprofil schärfen

Die Netzwerkpartner präsentieren sich mit einem klaren Leistungs- und Angebotsprofil, damit ihre Ressourcen und Kompetenzen für alle Beteiligten einschätzbar und nutzbar sind.


6. Bedarfsgerechte Versorgung nach Klinik-/Reha-/Heimaufenthalten sichern

Das Entlassungsmanagement einer stationären Einrichtung leitet frühestmöglich und in enger Zusammenarbeit mit den Netzwerkpartnern aus dem Gesundheits-, Pflege- und Sozialwesen die notwendige poststationäre und individuelle Hilfe beratend und vermittelnd ein. Nach Bedarf und Wunsch des Klienten bindet das Entlassungsmanagement den Pflegestützpunkt, einen Gesundheits- und Pflegestützpunkt oder eine andere Beratungsstelle im Landkreis Marburg-Biedenkopf rechtzeitig ein, um die bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen oder zu optimieren.


7. Zusammenarbeit mit bürgerschaftlich Engagierten fördern

Professionell Dienstleistende aus den Bereichen Pflege- und Gesundheitsversorgung arbeiten im Sinne von Hilfe-Mix-Strukturen partnerschaftlich mit Ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Hilfen zusammen und beziehen diese Angebote in die Versorgung mit ein, um ihr eigenes Angebot zu ergänzen und die Versorgungs- und Lebensqualität für den Klienten zu verbessern.


8. Kommunikation unter den Netzwerkpartnern verbessern

Bei Fällen mit komplexer Versorgungsproblematik sowie hohem Koordinations- und Abstimmungsbedarf laden die Mitarbeiter der Stützpunkte oder einer anderen Beratungsstelle alle beteiligten Akteure dazu ein, sich im Rahmen einer Konferenz über mögliche Lösungen auszutauschen.

Bei Fällen mit komplexer Versorgungssituation klären die Mitarbeiter der genannten Stellen den Klienten sowie alle beteiligten Akteure über die Möglichkeit auf, ein Versorgungstagebuch zu führen. Dieses kann den verschiedenen Akteuren als Kommunikationsplattform dienen, um aktuelle Informationen miteinander auszutauschen. Die zur Fallkonferenz einladende Institution ist verantwortlich dafür, dass alle Beteiligten die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen erfüllen und eine Einwilligung des Klienten vorliegt.


9. Angebotslücken kommunizieren

Stellt ein Netzwerkpartner eine Angebotslücke im Bereich Pflege- und Gesundheitsversorgung fest, bringt er diese zur Diskussion und Bearbeitung in die Netzwerkkonferenz ein.


10. Sich gemeinsam fortbilden

Erkennt ein Netzwerkpartner einen allgemeinen Fortbildungsbedarf in Hinblick auf ein bestimmtes Thema, bringt er seinen Vorschlag in die Netzwerkkonferenz ein. Die Teilnehmer der Netzwerkkonferenz überlegen gemeinsam, ob und wie sich der Fortbildungsbedarf decken lässt.


11. Leitliniengestützte Zusammenarbeit weiterentwickeln

Entwickeln einzelne Netzwerkpartner weitere Ideen für die vorliegenden Leitlinien oder die konkretisierten Empfehlungen, bringen sie ihre Vorschläge in die Netzwerkkonferenz ein. Die unterzeichnenden Netzwerkpartner stimmen anschließend darüber ab, ob und in welcher Form diese neuen Vorschläge in das vorliegende Dokument aufgenommen werden sollen.

4 – Anlagen

Kontakt

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